בתקופה האחרונה, על רקע מערכת הבחירות, עלתה לכותרות סוגיית ההוצאה הציבורית לבריאות. המועמדים השונים, במיוחד אלה הרוצים להצטייר כחברתיים, קוראים להגדיל את תקציב הבריאות באופן משמעותי כדי למנוע קריסה של מערכת הבריאות.

הרקע לקריאות הללו הוא הרושם שהתקבל בציבור על הקטנה מתמשכת בהוצאה הציבורית לבריאות, והעלייה בנטל הישיר על משקי הבית במימון שירותי בריאות. ואולם רגע לפני שמגדילים את ההוצאה הציבורית, כדאי בכל זאת לבחון את הנתונים והעובדות.

היקף המימון הציבורי של שירותי בריאות התאפיין בעשור האחרון במגמת עלייה ביחס לתוצר. ב–2007–2017 גדלה ההוצאה הציבורית לבריאות מ–4.26% מהתוצר ל–4.71% מהתוצר — גידול של 11% — וחזרה לרמה הגבוהה שאיפיינה את סוף שנות ה–90.

ההוצאה הפרטית על בריאות מתוך התוצר נותרה יציבה, ושיעור ההוצאה הפרטית לבריאות מסך ההוצאה לבריאות פחת בעשור האחרון. מגמות אלה עומדות בניגוד למגמות בעבר. ואולם בניגוד לעבר, אז השיח התקשורתי והציבורי עסק רבות בצמצום היחסי של ההוצאה הציבורית לבריאות, הציבור כמעט לא נחשף לשינויים במגמות בשנים האחרונות וברובו המוחלט כלל אינו מודע להם.

עם זאת, אנשים רבים וטובים בוודאי יטענו שלוש טענות:

1. מדוע בכל זאת נדרשת הוצאה פרטית לבריאות — מוצר הנחשב בסיסי, והמדינה אמורה לממנו.

2. אם היה גידול כל כך משמעותי בהוצאה הציבורית לבריאות, מדוע יש עדיין עומסים כבדים בחדרי המיון ותורים ארוכים לבדיקות רפואיות מתקדמות?

3. ישראל עדיין מפגרת אחר ממוצע המדינות המתקדמות בהיקף ההוצאה ביחס לתוצר, למרות העלייה שהיתה בהוצאה לבריאות — אז מדוע לא להמשיך להגדילה?

לגבי ההוצאה הפרטית לבריאות: חשוב להכיר בכך ששיעור ההוצאה הפרטית לבריאות מתוך סך התצרוכת של משקי הבית עולה עם עשירוני ההכנסה. כלומר, החלק הפרטי של שירותי בריאות אינו מוצר בסיסי (בניגוד לחלק הציבורי, שמממן שירותים רפואיים הנחשבים הכרחיים ואשר נכללו בסל הבריאות).- פרסומת –

חלק משירותי הבריאות שהציבור צורך באופן פרטי הם שירותים בעלי מאפיינים של “מוצרי יוקרה”,כמו ניתוחים קוסמטיים, אשפוז בחדרים מרוווחים, טיפולים אורתודנטיים והתייעצות עם מומחים נוספים. שירותים אלה הם חשובים ורצויים, וזכותם המלאה של משקי בית לרכוש אותם כחלק מהתצרוכת הכוללת של משק הבית. ואולם הם אינם נדרשים להיות ממומנים על ידי תקציב הבריאות הציבורי. כפי שיש מוצרי צריכה רבים שמשקי הבית מממנים באופן ישיר (ולא דרך ההוצאה הציבורית, שגם מימונה מסתמך על מסים המוטלים על הציבור), כך עולה על הדעת שיש מוצרי בריאות שמשקי הבית ירכשו באופן פרטי.

לגבי מצב מערכת הבריאות — למרות הגידול בהיקף ההוצאה הציבורית לבריאות: רמז להסבר אפשרי לתופעה זו מצוי בדו”ח שפורסם באחרונה על ידי הממונה על השכר באוצר. בדו”ח צוין כי שלושת שיאני השכר במגזר הציבורי הם רופאים מומחים. השכר הממוצע של כלל הרופאים עלה ב–2008–2017 ב–59%, והשכר של רופאים מומחים בכירים עלה ב–80%, בעוד השכר הממוצע של כלל השכירים במשק עלה ב–27%. ב–2011 נחתם הסכם שכר עם הרופאים, ובעקבותיו שכר הרופאים עלה בחדות. ההסכם שנחתם היה ארוך טווח (2011–2019) והאינפלציה בפועל בשנים האחרונות היתה נמוכה בהשוואה לאינפלציה החזויה בעת חתימת ההסכם, ולכן נוצר מצב שבו השכר הריאלי של הרופאים עלה בצורה חדה מהצפוי.

ארגון OECD פירסם ב–2015 השוואה של שכר הרופאים ביחס לשכר הממוצע במשק ב–25 מדינות. לפי השוואה זו, השכר היחסי של רופאים בישראל היה השני בגובהו מבין כל המדינות הכלולות בניתוח (אחרי לוקסמבורג).

נראה שהבעיה היא לא בהכרח בסך התקציבים המופנים למערכת הבריאות הציבורית, אלא בסדרי העדיפויות שבאים לידי ביטוי בהקצאת התקציבים — בין שכר הרופאים הממוצע לגורמים אחרים המשפיעים על רמת השירות של מערכת הבריאות הציבורית. בסוף 2019 צפוי להיחתם הסכם קיבוצי חדש עם הר”י (ארגון העובדים של הרופאים), וזו הזדמנות לחשוב על התקציב המוקצה לשכר עבודה. ראוי לשקול שחיקה בשכר הרופאים, שתאפשר שימוש בתקציב הקיים לצורך שיפור מערכת הבריאות הציבורית — באמצעות רכישת מכשירים וציוד רפואי, בניית בתי חולים, הגדלת מספר מיטות האשפוז והרחבת סל התרופות.

לגבי השוואה בינלאומית של ההוצאה לבריאות: השוואה פשוטה של ההוצאה הלאומית והציבורית לבריאות, שלפיה ההוצאה בישראל (ביחס לתוצר) נמוכה מממוצע מדינות OECD, אינה מתחשבת בהבדלים בגורמים שמשפיעים על ההוצאה, כמו הרכב הגילים, מבנה מערכת הבריאות, מבנה התעסוקה וכו’. כך, רוני לינדר (TheMarker, 27.2.2019) טוענת כי הוצאות הבריאות על אדם מעל גיל 75 הוא פי שלושה מהממוצע. האוכלוסייה בישראל היא צעירה יחסית, ושיעור הקשישים מעל גיל 75 נמוך בה במיוחד כיום.

בהשוואה בין 36 מדינות OECD, ישראל היא המדינה עם שיעור הקשישים הנמוך ביותר, למעט שלוש המדינות המתפתחות החברות הארגון (מקסיקו, צ’ילה וטורקיה); שיעור הקשישים בישראל נמוך ב–31% מהשיעור הממוצע ב–OECD. בכל מקרה, השוואה בינלאומית פשטנית בין תשומות מערכת הבריאות ללא התחשבות במרכיב הרכב הגילים, לוקה בחסר ומציירת תמונה לא מדויקת ואף חסרת משמעות.

באחרונה הועלו כמה הצעות לשינויים מבניים במדיניות הבריאות, שיישומם עשוי לייעל את מערכת הבריאות הציבורית ולשפר את איכותה, ללא הגדלה בתקציב הבריאות. שתי דוגמאות בולטות להצעות מסוג זה הן הרחבת הסמכויות של שאר הצוות הרפואי שאינם רופאים, כמו אחיות ופרמדיקים, כדי להפחית את העומס מהרופא ולשפר את המענה למטופלים, תוך הפחתת עלות הטיפול; ושיפור הניהול של שירותי הבריאות, כדי להפחית את העומס על בתי החולים, שמשמעותו פחות המתנה בתור, פחות תפוסת מיטות ורווחה גדולה יותר למטופל — למשל באמצעות שימוש באלטרנטיבות לאשפוז בבית חולים.

מערכת הבריאות יכולה וצריכה להתייעל ולהשתפר כדי להפיק את המרב מהגדלת התקציב, שכבר התרחשה בעשור האחרון. הגדלת תקציב נוספת, תוך הימנעות מביצוע רפורמות, תהיה בעלת ערך מוסף נמוך למערכת הבריאות ולאיכות הטיפול בציבור, אך תקטין את ההכנסה הפנויה של משלמי המסים או תפגע ביכולת הממשלה לספק שירותים אחרים (כמו חינוך, רווחה ותחבורה), תוך פגיעה ניכרת ברווחת הציבור.

המאמר פורסם לראשונה בדה מרקר